Dukoral sacc

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

DUKORAL

Suspenze a šumivý zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze.

Perorální vakcína proti choleře.

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna dávka (3 ml) suspenze vakcíny obsahuje:

celkem 1 x 10 na 11 vibrií následujících kmenů:

Vibrio cholerae O1 Inaba classicus (calore inactivatus) 25 x 10 na 9 vibrií*

Vibrio cholerae O1 Inaba El Tor (formaldehydo inactivatus) 25 x 10 na 9 vibrií*

Vibrio cholerae O1 Ogawa classicus (calore inactivatus) 25 x 10 na 9 vibrií*

Vibrio cholerae O1 Ogawa classicus (formaldehydo inactivatus) 25 x 10 na 9 vibrií*

- Cholera toxini B subunitas recombinans (r CTB) 1 mg (produkováno V. cholerae O1 Inaba, klasický biotyp, kmen 213.)

* Počet vibrií před inaktivací.

Pomocné látky viz část 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Suspenze a šumivý zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze.

Suspenze dodávaná v lahvičce je bělavá. Šumivý zrněný prášek dodávaný v sáčku je bílý.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikace

Dukoral je indikován k aktivní imunizaci dospělých a dětí od dvou let věku proti chorobě, jejímž původcem je Vibrio cholerae seroskupiny O1, kteří budou cestovat do endemických oblastí či do oblastí s probíhající epidemií.

Užívání přípravku Dukoral se řídí oficiálními doporučeními s ohledem na epidemiologickou variabilitu a riziko nákazy nemocí v různých zeměpisných oblastech a za různých cestovních podmínek.

Přípravek Dukoral není náhradou za standardní ochranná opatření. V případě výskytu průjmu je třeba zavést rehydratační režim.

4.2. Dávkování a způsob podání

Dávkování

Vakcína je určena k perorálnímu podání. Před požitím je třeba suspenzi vakcíny smísit s roztokem hydrogenuhličitanu sodného podle níže uvedených instrukcí.

Základní vakcinační schéma

Standardní základní vakcinaci proti choleře přípravkem Dukoral tvoří dvě dávky vakcíny pro dospělé a děti od šesti let věku. Dětem od dvou do šesti let se podávají dávky tři. Interval mezi dávkami je minimálně 1 týden. Pokud mezi podáním jednotlivých dávek uplyne více než 6 týdnů, je třeba základní imunizaci zahájit znovu.

Imunizaci je třeba ukončit minimálně 1 týden před potenciální expozicí V. cholerae O1.

Posilovací dávka (booster dávka)

Pro trvalou ochranu proti choleře se doporučuje jedna posilovací dávka po dvou letech u dospělých a dětí od šesti let věku a po šesti měsících u dětí od dvou do šesti let. Pro opakované podávání posilovacích dávek nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinnosti. Imunologické údaje ovšem ukazují, že pokud od poslední vakcinace uplynuly maximálně dva roky, měla by být podána jedna posilující dávka. Pokud od poslední vakcinace uplynula doba delší než dva roky, je třeba zopakovat základní vakcinační schéma.

Dukoral byl podáván dětem ve věku od jednoho do dvou let ve studiích bezpečnosti a imunogenicity, ale účinnost ochrany nebyla u této věkové skupiny zkoumána. Přípravek Dukoral se proto nedoporučuje podávat dětem do dvou let věku.

Způsob podání:

Hydrogenuhličitan sodný se dodává jako šumivý zrněný prášek, který je třeba rozpustit ve sklenici studené vody (přibližně 150 ml). Suspenze vakcíny se poté smísí s roztokem hydrogenuhličitanu sodného a vypije se do dvou hodin. Jednu hodinu před vakcinací a jednu hodinu po vakcinaci je třeba nejíst a nepít. Perorální podání jiných léčivých přípravků hodinu před podáním a hodinu po podání přípravku Dukoral není povoleno.

Děti od dvou do šesti let věku: polovina roztoku hydrogenuhličitanu sodného se odlije a zbývající část (přibližně 75 ml) se smísí s celým obsahem vakcíny v lahvičce.

4.3. Kontraindikace

Hypersensitivita na léčivou látky nebo na kteroukoli pomocnou látku obsaženou v tomto přípravku.

Podávání přípravku Dukoral je třeba odložit u subjektů trpících akutní chorobou gastrointestinálního traktu nebo akutním horečnatým onemocněním.

4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Údaje o bezpečnosti a imunogenicitě vakcíny u dětí ve věku od jednoho do dvou let jsou omezené a účinnost ochrany nebyla zkoumána. Proto se neporučuje podávat přípravek Dukoral dětem do dvou let.

Údaje o účinnosti ochrany této vakcíny u subjektů ve věku 65 a více let jsou velmi omezené.

Klinické údaje o účinnosti ochrany přípravkem Dukoral proti choleře po podání posilovacích dávek nejsou k dispozici.

Přípravek Dukoral poskytuje ochranu konkrétně před Vibrio cholerae seroskupiny O1. Imunizace nechrání před V. cholerae seroskupiny O139 ani jinými druhy vibrií.

U subjektů nakažených virem HIV jsou k dispozici omezené údaje o imunogenicitě a bezpečnosti vakcíny. Účinnost ochrany poskytované vakcínou nebyla zkoumána. Imunizace subjektů nakažených virem HIV by mohla vést k přechodnému zvýšení virové zátěže. Přípravek Dukoral nemusí u subjektů v pokročilém stádiu onemocnění virem HIV vyvolat vytvoření ochranné hladiny protilátek.

Ve výrobním procesu se používá formaldehyd a může být ve stopovém množství obsažen i v konečném přípravku. U subjektů, u nichž je známa hypersensitivita na formaldehyd, je třeba dbát zvýšené opatrnosti.

Vakcína neposkytuje kompletní ochranu a je důležité dodržovat standardní bezpečnostní opatření, aby nedošlo k nákaze cholerou.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Vakcína je labilní v kyselém prostředí. Jídlo a/nebo pití zvyšuje tvorbu žaludečních kyselin a účinek vakcíny může být snížen. Proto je třeba nejíst a nepít jednu hodinu před vakcinací a jednu hodinu po vakcinaci.

Perorální podání jiných vakcín a léčivých přípravků jednu hodinu před vakcinací a jednu hodinu po vakcinaci není povoleno.

Předběžné výsledky klinické studie zahrnující omezený počet dobrovolníků neprokázaly žádné interakce v odpovědi protilátek na přípravek Dukoral, pokud byla společně s přípravkem Dukoral podávána živá perorální vakcína proti tyfu (enterosolventní tobolky). Imunitní odpověď na živou vakcínu proti tyfu nebyla v této studii zkoumána. Obdobně byla současně s přípravkem Dukoral podávána vakcína proti žluté zimnici a nebyla pozorována žádná interakce s imunitní odpovědí na vakcínu proti žluté zimnici. Imunitní odpověď na přípravek Dukoral nebyla zkoumána. V klinických studiích nebyly souběžně s přípravkem Dukoral podávány žádné jiné vakcíny/léčivé přípravky, včetně perorální vakcíny proti dětské obrně a antimalarik.

4.6. Těhotenství a kojení

Nejsou k dispozici žádné údaje o reprodukční toxicitě u zvířat. Po pečlivém posouzení přínosů a rizik lze vakcínu podat během těhotenství a kojení, ačkoliv nebyly provedeny žádné studie, které by se zabývaly touto tématikou.

4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není pravděpodobný žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8. Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky z klinických hodnocení

Bezpečnost přípravku Dukoral byla posuzována v klinických hodnoceních, jichž se účastnili dospělí i děti; studie probíhaly v endemických zemích i mimo ně a zabývaly se cholerou a enterotoxigenní Escherichia coli (ETEC) produkující termolabilní enterotoxin (LT). V průběhu klinických hodnocení bylo podáno přes 94 000 dávek přípravku Dukoral. Vyhodnocení bezpečnosti se v jednotlivých hodnoceních lišilo s ohledem na způsob sledování, definici symptomů a následné kontrolní období. Ve většině studií byly nežádoucí příhody sledovány pasivně. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky, jako byly gastrointestinální symptomy, včetně bolestí břicha, průjmů, neschopnosti udržet stolici, nausey a zvracení, se vyskytovaly ve skupině užívají přípravek s podobnou četností jako ve skupině, která dostávala placebo.

Méně časté (>1/1 000, <1/100): průjem, bolest břicha, křeče v břiše, plynatost (nadýmání), diskomfort v krajině břišní, bolest hlavy.

Vzácné (>1/10 000, <1/1 000): horečka, nevolnost, nausea, zvracení, ztráta chuti k jídlu/nechutenství, dechové příznaky (včetně rinitidy a kašle), závratě.

Velmi vzácné (<1/10 000): únava/ospalost, dyspepsie, třes, bolest v kloubech, bolest v krku, snížená citlivost chuťových buněk, pocení, insomnie, dehydratace, mdloby, vyrážka.

Nežádoucí účinky hlášené po uvedení přípravku na trh

Nežádoucí účinky hlášené v období, kdy byl přípravek sledován po uvedení na trh, po distribuci přibližně 1 000 000 dávek vakcíny, jsou uvedeny níže.

Velmi vzácné (<1/10 000): bolesti, kopřivka, vyrážka, syndrom podobný chřipce, asténie, zimnice, dušnost, gastroenteritida, plynatost, dehydratace, parestézie, angioedém, hypertenze, zvýšené sputum, pruritus, lymfadenitida a arthralgie.

4.9. Předávkování

Údaje o předávkování jsou velmi omezené. Hlášené nežádoucí účinky odpovídají těm, které byly pozorovány po doporučeném dávkování.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Bakteriální vakcíny, ATC kód: J07A E01.

Mechanismus působení

Vakcína obsahuje celé usmrcené baktérie V. cholerae O1 a rekombinantní netoxickou B subjednotku choleratoxinu (CTB). Ve vakcíně jsou obsaženy bakteriální kmeny serotypu Inaba a Ogawa a biotypu El Tor a klasické biotypy. Přípravek Dukoral se podává perorálně s pufrem hydrogenuhličitanu, který chrání antigeny před žaludečními kyselinami. Vakcína působí tak, že indukuje tvorbu protilátek proti bakteriálním složkám i proti CTB. Antibakteriální intestinální protilátky blokují vazbu bakterií na střevní stěnu, čímž zabraňují kolonizaci V. cholerae O1. Antitoxinové intestinální protilátky zabraňují tomu, aby se toxin cholery navázal na povrch střevní sliznice, čímž se předchází průjmovým příznakům vyvolaným působením toxinu.

Termolabilní toxin (LT) enterotoxigenní E. coli (ETEC) je strukturálně, funkčně i imunologicky podobný CTB. Oba toxiny vykazují z imunologického hlediska zkříženou reaktivitu.

Účinnost proti choleře

Účinnost proti choleře byla posuzována ve třech randomizovaných dvojitě slepých klinických hodnoceních kontrolovaných placebem. Studie probíhaly v Bangladéši (endemická oblast) a v Peru (neendemická oblast). Počet pacientů zařazených do studie, režimy dávkování a následná kontrolní období jsou uvedeny v následující tabulce.

Místo Rok Režim dávkování Počet Následná kontrola

studie (věková

skupina)

Cholera

Bangladéš 1985-88 3 dávky v 6týdenních intervalech 89 152 6 měsíců - 5 let

(2-65 let)

Peru, 1994 2 dávky v intervalu 7-11 dní 1 563 5 měsíců

vojenská (18-65 let)

část

Peru 1993-95 2 dávky v dvoutýdenním intervalu 21 924 2 roky

a jedna posilovací dávka podaná po roce (2-65 let)

V terénní studii v Bangladéši byla ochrana poskytovaná přípravkem Dukoral v celé populaci 85% (95% interval spolehlivosti - CI: 56, 95, analýza založená na množině subjektů bez závažných odchylek od studijního protokolu - per-protocol analysis) po dobu prvních šesti měsíců následného kontrolního období. Doba, po niž vakcína poskytovala ochranu, se lišila v závislosti na věku a trvala 6 měsíců u dětí a 2 roky u dospělých (viz následující tabulka). Explorační analýza naznačuje, že 2 dávky vakcíny jsou u dospělých stejně účinné jako dávky 3.

Tabulka: Ochrana před cholerou ve studii konané v Bangladéši (per-protocol analysis)

Ochrana, % (95% CI)

Dospělí a děti > 6 let Děti ve věku 2-6 let

6 měsíců 76 (30, 92) 100

1. rok 76 (60, 85) 44 (10, 65)

2. rok 60 (36, 76) 33 (-23, 64)

Ve druhém hodnocení, které se konalo v Peru a do nějž byli zařazeni vojenští rekruti, byla krátkodobá ochrana proti choleře po dvou dávkách vakcíny 85% (95% CI: 36, 97, per-protocol analysis). Ve třetí studii, která se konala ve volném terénu v Peru, se v průběhu prvního roku neprokázala žádná ochrana proti choleře. Po posilovací dávce, která byla podána 10-12 měsíců po základní imunizaci, byla ochrana v průběhu druhého roku 60,5% (95% CI: 28, 79).

Ochrana poskytovaná přípravkem Dukoral proti choleře nebyla zkoumána po opakovaném podání posilovacích dávek.

Imunogenicita

Nebyly stanoveny žádné imunologické koreláty ochrany proti choleře po perorální vakcinaci. Existuje slabá korelace mezi odpovědí protilátek v séru, včetně odpovědí protilátek s vibriocidní aktivitou, a ochranou. Ochrannou imunitu pravděpodobně zprostředkují lokálně vylučované intestinální IgA protilátky.

Vakcína vyvolala odpověď intestinálního antitoxinu IgA u 70-100% očkovaných subjektů. Sérové vibriocidní protilátky proti bakteriálním složkám byly patrné u 35-55% očkovaných subjektů a antitoxinové protilátky u 78-87% očkovaných subjektů. Posilovací dávka vyvolala anamnestickou odpověď, která poukazovala na imunitní paměť. Trvání imunitní paměti se u dospělých odhaduje nejméně na dva roky.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Není relevantní.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické zkoušky bezpečnosti nebyly u této vakcíny provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek

Suspenze:

Monohydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, chlorid sodný, voda na injekci.

Šumivý zrněný prášek:

Hydrogenuhličitan sodný, kyselina citronová, uhličitan sodný, sodná sůl sacharinu, citronan sodný, malinová příchuť.

6.2. Inkompatibility

Přípravek Dukoral se smí mísit pouze s dodávaným šumivým zrněným práškem rozpuštěným ve vodě.

6.3. Doba použitelnosti

3 roky.

Po rozpuštění šumivého zrněného prášku ve vodě a přidání suspenze vakcíny se směs musí vypít do dvou hodin.

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při 2-8 st. C (v chladničce). Chraňte před mrazem.

6.5. Druh obalu a velikost balení

3 ml suspenze vakcíny se plní do lahviček (ze skla typu I). Lahvička je opatřena pryžovou zátkou a šroubovacím víčkem.

5,6 g šumivého zrněného prášku se plní do sáčků opatřených vnitřní polyesterovou/LD-polyetylénovou vrstvou a vnější aluminiovou/LD-polyetylénovou vrstvou.

Každá dávka vakcíny se dodává společně s jedním sáčkem šumivého zrněného prášku.

Velikosti balení: 1 x 1 dávka, 2 x 1 dávka, 20 x 1 dávka.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním a k jeho likvidaci

Šumivý zrněný prášek je třeba rozpustit v přibližně 150 ml studené vody. Suspenze vakcíny se potom přidá k roztoku hydrogenuhličitanu sodného a dobře se smísí, aby vznikl bezbarvý, mírně zakalený roztok.

Děti ve věku 2-6 let: polovina roztoku hydrogenuhličitanu sodného se vylije a zbývající část (přibližně 75 ml) se smísí s celým obsahem lahvičky s vakcínou.

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

SBL Vaccin AB, S-105 21 Stockholm, Švédsko.

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/03/263/001-003

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

28.4.2004